Akut miyokard enfarktüsünün teşhisi

Hasta görüşmesi

Kardiyolojik bir hastanın göğüs ağrısı şikayeti ile doktora başvurması her zaman uzmanı uyarmalıdır. Şikayetlerin detayları ve patolojinin seyri ile ayrıntılı bir sorgulama, tanı araştırmasının yönünü belirlemeye yardımcı olur.

Bir hastada kalp krizi olasılığını gösteren ana noktalar:

• koroner kalp hastalığının varlığı (stabil angina pektoris, yaygın kardiyoskleroz, miyokard enfarktüsü);
• risk faktörleri: sigara, obezite, hipertansiyon, ateroskleroz, diabetes mellitus;
• provoke edici faktörler: aşırı fiziksel aktivite, bulaşıcı hastalık, psiko-duygusal stres;
• şikayetler: 30 dakikadan fazla süren ve "Nitrogliserin" tarafından durdurulmayan, sıkışma veya yanma şeklinde göğüs ağrısı.

Ek olarak, bazı hastalar felaketten 2-3 gün önce bir "aura" fark eder ("enfarktüs öncesi durum" makalesinde bunun hakkında daha fazla bilgi vardır):

• genel halsizlik, motivasyonsuz yorgunluk, bayılma, baş dönmesi;
• artan terleme;
• çarpıntı

İnceleme

Hastanın fiziksel (genel) muayenesi, doktor ofisinde vurmalı (dokunarak), palpasyon ve oskültasyon yöntemleri kullanılarak gerçekleştirilir (bir fonendoskop kullanarak kalp seslerini "dinleme").

Miyokard enfarktüsü, ek yöntemler kullanmadan tanı koymayı mümkün kılan spesifik klinik belirtilerde farklılık göstermeyen bir patolojidir. Fizik muayene, kardiyovasküler sistemin durumunu değerlendirmek ve vücuttaki hemodinamik (kan dolaşımı) bozulmanın derecesini belirlemek için kullanılır. hastane öncesi aşama.

Kalp krizinin sık görülen klinik belirtileri ve komplikasyonları:

• cildin solgunluğu ve yüksek nem içeriği;
• cilt ve mukoza zarlarının siyanoz (siyanoz), soğuk parmaklar ve ayak parmakları - akut kalp yetmezliğinin gelişimini gösterir;
• kalbin sınırlarının genişlemesi (vurmalı fenomen) - anevrizmadan bahseder (miyokard duvarının incelmesi ve çıkıntısı);
• prekordiyal nabız ön göğüs duvarında görünür bir kalp atışı ile karakterizedir;
• oskültatuar resim - boğuk tonlar (kas kasılmasının azalması nedeniyle), apekste sistolik üfürüm (etkilenen ventrikülün boşluğunun genişlemesi ile göreceli kapak yetmezliğinin gelişmesiyle);
• taşikardi (kalp çarpıntısı) ve hipertansiyon (yüksek tansiyon ölçümleri) sempatoadrenal sistemin aktivasyonundan kaynaklanır.

Daha nadir fenomenler - bradikardi ve hipotansiyon - arka duvar enfarktüsünün karakteristiğidir.

Diğer organlardaki değişiklikler nadiren kaydedilir ve esas olarak akut dolaşım yetmezliği gelişimi ile ilişkilidir. Örneğin, pulmoner ödemalt segmentlerde nemli raller ile karakterize oskültatuar.

Kan sayımı ve vücut sıcaklığındaki değişiklikler

Vücut sıcaklığının ölçülmesi ve ayrıntılı bir kan testi, akut inflamatuar süreçleri dışlamak için hastanın durumunu değerlendirmek için genellikle mevcut yöntemlerdir.

Miyokard enfarktüsü durumunda sıcaklık 1-2 gün 38.0 ° C'ye yükselebilir, durum 4-5 gün devam eder. Bununla birlikte, inflamatuar mediatörlerin salınımı ile geniş odaklı kas nekrozunda hipertermi oluşur. Küçük odaklı kalp krizleri için artan sıcaklık karakteristik değildir.

Miyokard enfarktüsü için ayrıntılı bir kan testindeki en karakteristik değişiklikler:

• lökositoz - beyaz kan hücrelerinin seviyesinde 12-15 * 10'a artış⁹/ l (norm - 4-9 * 10⁹/ l);
• sola bıçak kayması: çubuk sayısında (normalde %6'ya kadar), genç formlarda ve nötrofillerde artış;
• aneozinofili - eozinofillerin yokluğu (norm %0-5'tir);
• eritrosit sedimantasyon hızı (ESR) ilk haftanın sonunda 20-25 mm/saate yükselir (norm 6-12 mm/saattir).

Bu belirtilerin yüksek lökositoz ile kombinasyonu (20 * 10'a kadar)⁹/ l ve daha fazlası) hasta için olumsuz bir prognozu gösterir.

Koroner anjiyografi

Modern standartlara göre, miyokard enfarktüsü şüphesi olan bir hasta acil koroner anjiyografiye tabi tutulur (vasküler yatağa kontrast verilmesi ve ardından kalp damarlarının açıklığının X-ışını muayenesi). Bu anket ve uygulamasının özellikleri hakkında daha fazla bilgiyi buradan okuyabilirsiniz.

Elektrokardiyografi

Elektrokardiyografi (EKG), akut miyokard enfarktüsünü teşhis etmek için hala ana yöntem olarak kabul edilmektedir.

EKG yöntemi sadece miyokard enfarktüsünü teşhis etmekle kalmaz, aynı zamanda sürecin aşamasını (akut, subakut veya skar) ve hasarın lokalizasyonunu belirlemeye de izin verir.

Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin uluslararası tavsiyeleri, filmde miyokard enfarktüsü için aşağıdaki kriterleri tanımlar:

1. Akut miyokard enfarktüsü (sol ventrikül hipertrofisi ve sol dal bloğu yokluğunda):
   • ST segmentinin izoline üzerinde artması (yükselmesi): iki veya daha fazla derivasyonda > 1 mm (> 0.1 mV). V için₂-V₃ kriter erkeklerde > 2 mm (0,2 mV), kadınlarda > 1,5 mm (0,15 mV).
   • İki veya daha fazla derivasyonda ST segment çökmesi > 0.05 mV.
   • T dalgasının ters çevrilmesi (izoline göre "dönüş") iki ardışık derivasyonda 0.1 mV'den fazla.
   • Dışbükey R ve R: S oranı> 1.

2. Daha önce transfer edilen MI:
   • V derivasyonlarında 0.02 s'den uzun süreli Q dalgası₂-V₃; I, II, aVL, aVF, V'de 0,03 s ve 0,1 mV'den fazla₄-V₆.
   • V'de QS kompleksi₂-V
   • V'de R> 0.04 s₁-V₂, R: S oranı> 1 ve bu derivasyonlarda pozitif T dalgası ritim bozukluğu belirtileri olmadan.

EKG ile ihlallerin lokalizasyonunun belirlenmesi aşağıdaki tabloda sunulmaktadır.

Kalp krizinin aritmik varyantı, karakteristik göğüs ağrısı olmadan, ancak EKG'de kaydedilen ritim bozukluklarıyla ortaya çıkar.

Kalp kası nekrozu belirteçleri için biyokimyasal testler

Ağrı atağının başlangıcından sonraki ilk saatlerde MI tanısını doğrulamak için “altın standart” biyokimyasal belirteçlerin belirlenmesidir.

Enzimler kullanılarak miyokard enfarktüsünün laboratuvar teşhisi şunları içerir:

• troponinler (fraksiyon I, T ve C) - kardiyomiyositlerin liflerinin içinde bulunan ve miyokard yok edildiğinde kan dolaşımına giren proteinler (burada testin nasıl gerçekleştirileceğini okuyun;
• kreatin fosfokinaz, kardiyak fraksiyon (CPK-MB);
• yağ asidi bağlayıcı protein (FFA).

Ayrıca laboratuvar teknisyenleri daha az spesifik göstergeler belirler: aspartat aminotransferaz (aynı zamanda karaciğer hasarının bir belirteci olan AST) ve laktat dehidrojenaz (LDH)_1-2).

Kardiyak belirteçlerin konsantrasyonunun görünüm ve dinamikleri aşağıdaki tabloda sunulmaktadır.

Yukarıdaki verilere göre, kalp krizi tekrarının teşhisi için (ilk 28 gün içinde), konsantrasyonu ataktan 1-2 gün sonra azalan CPK-MB veya BSFA'nın belirlenmesi tavsiye edilir.

Kardiyak belirteçler için kan örneklemesi, saldırının başlama zamanına ve enzim konsantrasyonlarındaki değişikliklerin özelliklerine bağlı olarak gerçekleştirilir: ilk 2 saatte yüksek CPK-MB değerleri beklemeyin.

Klinik ve elektrokardiyografik verilere dayanarak, laboratuvar teşhis sonuçlarına bakılmaksızın hastalara acil bakım sağlanır.

Göğüs röntgeni

Kardiyologların pratiğinde miyokard enfarktüsünü teşhis etmek için röntgen yöntemleri nadiren kullanılır.

Protokollere göre, göğüs röntgeni aşağıdakiler için endikedir:

• şüpheli pulmoner ödem (alt bölgelerde nefes darlığı ve nemli raller);
• kalbin akut anevrizması (kardiyak donukluk sınırlarının genişlemesi, perikardiyal nabız).

Kalbin ultrasonu (ekokardiyografi)

Akut miyokard enfarktüsünün kapsamlı teşhisi, kalp kasının erken ultrason muayenesini içerir. Ekokardiyografi (EchoCG) yöntemi, aşağıdakilerin belirlendiği ilk gün zaten bilgilendiricidir:

• topikal (lokalizasyona göre) bir tanı koymayı mümkün kılan miyokardın (hipokinezi bölgesi) azalmış kontraktilitesi;
• ejeksiyon fraksiyonunda (EF) düşüş - dolaşım sistemine bir kasılma ile giren nispi hacim;
• kalbin akut anevrizması - çalışmayan alanlarda kan pıhtısı oluşumu ile boşluğun genişlemesi.

Ek olarak, yöntem miyokard enfarktüsünün komplikasyonlarını belirlemek için kullanılır: kapak yetersizliği (yetersizlik), perikardit, odalarda kan pıhtılarının varlığı.

Radyoizotop yöntemleri

Şüpheli bir EKG paterni varlığında (örneğin, sol dalın blokajı, paroksismal aritmiler ile) miyokard enfarktüsünün teşhisi, radyonüklid yöntemlerinin kullanılmasını içerir.

En yaygın seçenek, miyokardın nekrotik alanlarında biriken teknesyum pirofosfat (99mTc) kullanılarak yapılan sintigrafidir. Böyle bir alanı tararken, enfarktüs bölgesi en yoğun rengi alır. Çalışma, ağrılı bir atağın başlamasından 12 saat sonra ve 14 güne kadar bilgilendiricidir.

MRI ve çok kesitli bilgisayarlı tomografi

Kalp krizi tanısında BT ve MRG, çalışmanın teknik karmaşıklığı ve düşük bilgi içeriği nedeniyle nispeten nadiren kullanılmaktadır.

Bilgisayarlı tomografi, MI ile pulmoner emboli, torasik aort anevrizmasının diseksiyonu ve kalbin ve büyük damarların diğer patolojilerinin ayırıcı tanısında en belirleyicidir.

Kalbin manyetik rezonans görüntülemesi, miyokardiyal hasarın etiyolojisinin belirlenmesinde oldukça güvenli ve bilgilendiricidir: iskemik (kalp krizi ile), inflamatuar veya travmatik. Ancak işlemin süresi ve işlemin özellikleri (hastanın hareketsiz olması) miyokard enfarktüsünün akut döneminde MRG yapılmasına izin vermez.

Ayırıcı tanı

MI'dan ayırt edilmesi gereken en yaşamı tehdit eden patolojiler, belirtileri ve kullanılan çalışmalar aşağıdaki tabloda sunulmaktadır.