Egzersiz angina pektoris ve fonksiyonel sınıfları: tanım ve tedavi prensipleri

Hastalığın tanımı

Kardiyovasküler sistemin kronik bir hastalığı olan anjina pektoris veya anjina pektoris için göğüs ağrıları, fiziksel veya gastronomik efor sırasında, stresli koşullarda ve şiddetli hipotermide karakteristiktir. Başka bir formdan farkı budur - dinlenme angina. Kalp kası hücrelerinin keskin bir oksijen eksikliği (iskemi) durumunda olması nedeniyle bası, sıkma veya yanma ağrıları ortaya çıkar.

Anjina pektoristeki ağrı, bir kişi Nitrogliserin tabletini dilin altına koyduktan veya herhangi bir fiziksel iş yapmayı bıraktıktan hemen sonra hızla azalır ve kaybolur. Bu, diğerlerinden "anjina" ağrısı arasındaki temel farktır.

Angina pektoris, en yaygın koroner kalp hastalığı türü olarak kabul edilir ve ICD I20.8 kodu altındadır.

Dünya Sağlık Örgütü'ne (WHO) göre, dünya çapında yaklaşık 300 milyon insan anjina pektoris hastasıdır. Hastalığın başlama yaşı ortalama 45-50 yıldır. Erkek-kadın oranı 2.5:1'dir. Ancak bu sadece premenopozal dönemdeki kadınlar için geçerlidir. Menopoz başlangıcından sonra bu gösterge erkeklerle karşılaştırılır. Bu gerçeğin çok özel bir açıklaması var.

Efor anjininin ana nedeni, ateroskleroz nedeniyle kalp kasını besleyen damarlardan (koroner arterler) kanın geçişindeki bozulmadır. Kolesterolün kan damarlarının duvarlarında, yani "kötü" olarak adlandırılan çeşidinde (düşük ve çok düşük yoğunluklu lipoproteinler) birikmesi nedeniyle oluşur. Kadın cinsiyet hormonları (östrojenler), aterosklerotik plak oluşumunun derecesini azaltan bu fraksiyonun seviyesini azaltma yeteneğine sahiptir. Ve menopozun başlamasıyla birlikte, bir kadının kanındaki koruyucu hormonların içeriği keskin bir şekilde azalır, bu da "kötü" kolesterol konsantrasyonunu ve buna bağlı olarak patolojinin gelişme hızını arttırır.

Anjina pektorisi zamanında tanımaz ve tedavi etmeye başlarsanız, tüm hastalıklar arasında "bir numaralı katil" olan miyokard enfarktüsüne yol açabilir.

Belirtiler ve İşaretler

Angina pektorisin belirlendiği ana semptomlar, sternumun arkasındaki ağırlık ataklarının yanı sıra yanma veya sıkma ağrısıdır. Bu hisler, bir kişi koşarken, spor salonunda egzersiz yaparken veya hatta sadece merdiven çıkarken ortaya çıkabilir.

Yük durursa veya kişi Nitrogliserin tablet/sprey şeklinde alırsa ağrı geçer. Bu an çok önemlidir, daha tehlikeli durumları ayırt eder - kalp krizi ve kararsız angina pektoris formu bu hastalıktan, çünkü onlarla birlikte ağrı Nitrogliserin tarafından hafifletilmez.

Angina pektoris için spesifik ışınlama karakteristiktir - vücudun diğer bölgelerine geri tepme. Bunlar esas olarak alt çene, boyun, sol kol ve kürek kemiği, üst karındır. Ayrıca ağrının taşındığı yer genellikle çok daha güçlü hissedilir ve kalpteki rahatsızlık fark edilmeyebilir. Diş ağrısı için uzun süre anjina pektoris atakları geçiren ve dişçide "pulpitis" veya "periodontitis" ile başarısız bir şekilde tedavi edilen hastalarla sık sık karşılaştım.

Fiziksel çalışmaya ek olarak, ağrı başka koşullar altında bir kişiyi "alabilir". Bir ağrı atağını tetikleyen faktöre bağlı olarak, aşağıdaki klinik efor angina formları ayırt edilir:

• Sabahın erken saatleri - alevlenme sabah saat 5-6 civarında ortaya çıkar. Artan kan viskozitesi ve kortizol ve adrenalin miktarındaki artış ile ilişkilidir. Kalp atış hızının artmasına ve hipertansiyona neden olurlar.
• yemekten sonra angina - Bol gıda alımı, kan akışını sindirim sistemi lehine yeniden dağıtır. Sonuç olarak, kalbe oksijen verilmesi bozulur.

• Yalan pozisyonu anjina - bir kişi yalan söylediğinde, kalpteki hacim yükü artar, bu da organın çalışmasında bir artışa ve sonuç olarak oksijenasyon ihtiyacında bir artışa neden olur.
• Soğuk - düşük ortam sıcaklıklarında, derinin yüzeysel damarları daralır, bu da kalbin gelişmiş bir modda çalışmasını sağlar.
• Tütün - nikotin de dahil olmak üzere sigara dumanının bileşenleri kalp atış hızını arttırır, kan damarlarını daraltır ve kanı kalınlaştırır.
• Stres sonrası angina - stres, adrenalin ve kortizolün kan dolaşımına salınmasını uyarır.
• Statik - Bir kişi örneğin ayakkabı giymek için eğildiğinde, göğsün içinde basınç oluşur. Bu da, yatar pozisyonda anjina pektoris oluşması gibi, kalp üzerindeki hacimsel yükü arttırır.

Bazı hasta gruplarında anjina pektorisin klinik seyri kendine has özelliklere sahiptir. Bunlar şunları içerir:

• yaşlı insanlar - 65 yaşın üzerindeki insanların yaklaşık %50'sinde ağrı yoktur, ancak ani nefes alma zorluğu (nefes darlığı);
• kadınlar - kadınlarda, bir saldırı sırasında duygusal bileşenin baskın olması nedeniyle, anjina pektoris ile ilişkili ağrıya ek olarak, vazospazmın bir sonucu olarak nevrotik ağrılar gelişir. Angina pektorisin şiddetini diğer iskemi biçimlerinden ayırt etmek için sadece semptomatoloji ile belirlemenin zor olduğu kadın hastaları sık sık kabul etmem gerekiyor;
• şeker hastaları - uzun süreli şeker hastalığı nedeniyle, ağrı dürtüleri iletenler de dahil olmak üzere sinir uçları zarar görür. Bu nedenle, genellikle gizli veya asemptomatik anjina pektoris seyri olan bu tür hastalarla tanışırım.

Teşhis

Ayırıcı tanı yapmak için, yani. iskemik ağrıyı iskemik olmayan ağrıdan semptomlar temelinde ayırt etmek için 3 ana belirtiyi içeren özel olarak geliştirilmiş kriterler kullanıyorum:

• anjina pektorisin klasik atakları,
• fiziksel çalışma sırasındaki görünümleri,
• Nitrogliserin hapı/spreyini aldıktan veya yüklemeyi durdurduktan sonra zayıflama ve kaybolma.

Her üç kriterin varlığı, tipik anjina pektorisin özelliğidir, iki - atipik angina için. Hastanın sadece bir kriteri varsa, tanı şüphelidir.

Ayrıca, kalp yetmezliği semptomlarını tanımlayabileceğiniz hastanın genel bir muayenesini yapıyorum:

• bacakların şişmesi
• parmak uçlarında kalınlaşma,
• mavimsi dudak rengi
• boyunda şişmiş damarlar
• genişlemiş ve ağrılı bir karaciğer.

Özellikle sık sık yaşlılarda bu tür işaretleri fark etmeyi başarırım. Kalp kusuru olan hastalarda oskültasyonda çeşitli üfürümler duyulabilir. Angina pektorisli kişilerin büyük çoğunluğunda hipertansiyon olduğu için kan basıncının ölçülmesi zorunludur.

Teşhisi doğrulamak veya reddetmek için aşağıdakileri içeren ek bir muayene öneriyorum:

1. Kan testi. Koroner kalp hastalığı olan hemen hemen tüm insanlar yüksek kolesterol seviyelerine sahiptir. Bu nedenle, her zaman lipid profilinin (kolesterol fraksiyonu) belirlenmesini öneriyorum. Ayrıca, protokole uyarak, glikoz konsantrasyonunu kontrol etmeniz ve tam bir kan ve idrar testi yapmanız gerekir.
2. Elektrokardiyografi (EKG) - Bu, şüpheli anjina pektoris için ana tanı yöntemidir. Hastalığın ana semptomu ST segmentinin azalmasıdır (depresyon). Bazen negatif bir T dalgası kaydedilir, ancak çoğu zaman bu değişiklikler istirahatte tespit edilemez, yani. ağrı olmadığında. Bu nedenle hastalarıma ek EKG çalışmaları öneriyorum.
3. Egzersiz elektrokardiyografisi. Tüm bu testlerden bisiklet ergometrisi (sabit bisiklete binmek) ve koşu bandı testini (yürüme veya koşu bandında koşma) tercih ederim.Belirli bir süre sonra anjina pektoris semptomları ortaya çıkarsa ve EKG'de tipik belirtiler görülürse (ST segmentinin 1 mm'den fazla depresyonu ve negatif T dalgası), test pozitif olarak kabul edilir. Unutulmamalıdır ki bu tür çalışmalar herkes için uygun değildir. Örneğin 85 yaş üstü hastalara ve ciddi kalp yetmezliği olan kişilere (III-IV fonksiyonel sınıf) vermiyorum.
4. 24 saatlik EKG izleme. Fiziksel testler yapmanın mümkün olmadığı veya elde edilen sonuçların şüpheli olduğu durumlarda Holter çalışması yapılması önerilir. Ayrıca ağrısız miyokard iskemisini saptamak için çok iyi bir yoldur. Çoğu zaman, şeker hastalığı olan hastalara Holter-EKG reçete ederim.
5. Ekokardiyografi (Echo-KG, kalbin ultrasonu). Yöntem, bir organın kan pompalama yeteneğini kontrol etmenize, valflerin durumunu, duvar kalınlaşma derecesini, intrakardiyak kan pıhtılarının varlığını değerlendirmenize olanak tanır.
6. Transözofageal Elektriksel Kardiyak Stimülasyon (TEEP) - prosedür aşağıdaki gibidir. Hastanın burnundan elektrotlu esnek bir prob sokulur ve kalbe en yakın çıkıntıda yemek borusuna yerleştirilir. Ardından, angina pektoris atağına neden olan zayıf sinyaller verilir. Buna paralel olarak, belirli değişiklikleri kaydetmek için EKG filmi çıkarılır. Bu yöntemi fiziksel testlerde kontrendike olan hastalara da uyguluyorum.
7. miyokard sintigrafisi - bu yöntemle miyokardiyal kan akışının yoğunluğunu inceliyorum. Bunun için hastaya intravenöz olarak uygulanan radyoaktif bir ilaç (esas olarak talyum-201 ve teknesyum-99-m kullanıyorum) kullanılır. Ardından, orta derecede fiziksel aktivite gerçekleştirmeye devam eder, ardından özel bir cihazda bir görüntü görüntülenir. Parlamanın yoğunluk derecesine göre, kalbin çeşitli bölümlerinin kan dolaşımı değerlendirilir. Hastanın ciddi aritmileri (dal bloğu, tekrarlayan ventriküler ekstrasistoller) varsa, kardiyogramda belirli değişiklikleri görmenin imkansız olduğu durumlarda miyokard sintigrafisine başvuruyorum. Bu yöntem, meme dokusu farmasötik ürünün önemli bir bölümünü biriktirdiği için kadınlarda çok bilgilendirici değildir.
8. Koroner anjiyografi Koroner kalp hastalığını teşhis etmek için altın standarttır ve güvenilir bir teşhis sağlar. Yardımı ile bir operasyon gerçekleştirmenin gerekli olup olmadığını da öğrenebilirsiniz.

Kanada sınıflandırması

Anjina pektoris semptomlarının şiddetini belirlemek için, Kanada Kardiyoloji Derneği, aşağıdaki fonksiyonel efor anjina sınıflarını içeren bir tablo şeklinde özel bir sınıflandırma geliştirmiştir:

Fonksiyonel sınıf 1

Bir kişi için normal fiziksel aktivite yaparken kendini iyi hisseder. Ağrı yalnızca halter veya uzun mesafeli koşu gibi yoğun ve uzun süreli çalışmalarda ortaya çıkar.

Fonksiyonel sınıf 2

Ağrı, bir kişi 200 metreden fazla yürüdüğünde, normal yürüyüş sırasında ortaya çıkar. Ayrıca hasta 2. katın üzerindeki merdivenleri çıkarsa, çok soğuk havalarda dışarı çıkarsa, fazla yemek yerse anjina pektoris gelişir.

Fonksiyonel sınıf 3

Saldırı, 100 metreden 200 metreye geçerken veya 2. kata çıkarken başlar.

Fonksiyonel sınıf 4

Herhangi bir fiziksel iş yapmak acı vericidir. Tamamen sakin bir durumda bile bir saldırı gelişebilir.

Tedavi

Tedaviye başlamadan önce riski değerlendirmem gerekiyor, yani. hastanın daha fazla komplikasyon geliştirme olasılığı (miyokard enfarktüsü ve ölüm). Bu, terapi taktiklerinin seçimi için gereklidir.

Bunu yapmak için aşağıdaki parametrelere dikkat ediyorum:

• Fiziksel eforlu testlerin sonuçları (hastanın atak geliştirdiği yükün gerçekleştirilme süresi);
• ekokardiyografi göstergeleri, yani kalbin pompalama fonksiyonunun yeterliliği;
• miyokardiyal sintigrafide lüminesans yoğunluğu;
• koroner arterlerin ateroskleroz prevalansı ve lümenlerinin daralma derecesi.

Hasta düşük ila orta risk altındaysa, kendimi ilaç tedavisiyle sınırlayacağım. Ve yüksek bir riski varsa, o zaman ameliyat şeklinde anjina pektorisin daha agresif tedavisine ihtiyacı var.

Eforlu anjina pektoris için en güvenilir yayın olan Braunwald Kalp Hastalıklarının Tedavisi Rehberi, aşağıdaki ilaçların kullanılmasını önermektedir:

1. Beta blokerler (Bisoprolol, Metoprolol) - nabız hızını azaltır ve sinir uyarılarının iletimini yavaşlatır, böylece miyokardiyal oksijen ihtiyacını azaltır. Ayrıca kalp kasının gevşeme periyodunun (diyastol) artması nedeniyle kan dolaşımı iyileşir.
2. Yavaş kalsiyum kanalı antagonistleri (Diltiazem, Verapamil) - benzer bir etki mekanizmasına sahiptir. Beta blokerlere karşı hoşgörüsüzlük veya bunlara karşı kontrendikasyonlar olması durumunda bunları kullanırım.
3. Kalp krizine yol açan arterlerde kan pıhtılarının oluşmasını önlemek için antiplatelet ajanlara ihtiyaç vardır. İlk önce Asetilsalisilik asit reçete ediyorum ve eğer hastanın mide veya duodenal ülseri varsa, o zaman Clopidogrel.
4. Statinler (Atorvastatin, Rosuvastatin) - kandaki kolesterol konsantrasyonunu azaltır, böylece aterosklerotik plakların oluşumunu yavaşlatır.
5. ACE inhibitörleri (Perindopril, Lisinopril) - bu ilaçlara, anjina pektorise ek olarak, kronik kalp yetmezliği veya diabetes mellitustan muzdarip hastalar tarafından ihtiyaç duyulur.
6. Sinüs düğümü hücrelerinin (Ivabradin) if-kanal blokerleri, titreşimli ilaçlar olarak adlandırılır. Hastanın nabzı çok hızlı olduğunda (100'ün üzerinde) kullanırım.

Bu şema, bazı hastalarda ağrının kesilmesi şeklinde klinik iyileşme sağlamamı sağlıyor. Seçilen tedavi ile nöbetler devam ederse, nitratlar (Nitrogliserin) eklerim Bu ilaçlar koroner arterlerin düz kas duvarlarını gevşetir, bu da genişlemelerine ve miyokardiyuma kan akışının artmasına neden olur.

Ancak bu ilaçlar çok dikkatli kullanılmalıdır çünkü okuma yazma bilmeden alındığında tolerans (bağımlılık) hızla gelişir ve tedavi edici etkisi birkaç kat azalır. Bu nedenle, hastalarıma her zaman nitratları yalnızca atak başladığında veya günde 2 defadan fazla almamalarını ve dozlar arasındaki aralığın en az 12 saat olmasını öneriyorum.

İlaç tedavisinin başarısız olması durumunda veya hastanın kardiyovasküler riski yüksek ise ameliyat yapılır.

2 ana işlem türü vardır:

• Stentleme veya perkütan koroner müdahale (PCI);
• koroner arter baypas greftleme (CABG)

PCI'nin özü, damara açıklığını artıran özel bir metal stentin yerleştirilmesidir. Operasyon lokal anestezi altında yapılır. Erişim femoral arter yoluyla gerçekleştirilir. PKG, bir damardaki darlık %50'den fazla belirgin olduğunda yapılır.

KABG sırasında aort ile koroner arter arasında daralmış damarları bypass ederek kanın geçmesi için bir iletişim kurulur. KABG, genel anestezi (anestezi) ve göğsün açılması ile yapılan bir açık kavite ameliyatıdır. Bu yöntem, birkaç arter etkilenmişse veya stentleme mümkün değilse haklıdır.

Yaşam tarzı gereksinimleri

İlaç ve cerrahi tedaviyi en üst düzeye çıkarmak için hastalarımın çeşitli yönleri içeren bir yaşam tarzına bağlı kalmalarını öneriyorum:

• kötü alışkanlıklar - alkollü içeceklerin sınırlandırılması tavsiye edilir (haftada yaklaşık 300 ml şaraba kadar). Sigara içmek kesinlikle yasaktır;
• diyet - doymuş yağlar (et, süt, tereyağı) açısından zengin gıdaların tüketiminde bir azalma ve ağırlıklı olarak omega-3.6 yağ asitleri (sebzeler, balık, bitkisel yağ) içeren yiyeceklerde bir artış.Diyet mutlaka meyveler, kuruyemişler, tahıllar içermelidir;
• düzenli orta derecede fiziksel aktivite veya egzersiz terapisi - yüzme, koşma, bisiklete binme gibi aerobik egzersiz tercih edilir;
• vücut ağırlığının kontrolü, önceki 2 noktaya sıkı sıkıya bağlı kalınarak sağlanır.

Sonuç olarak, eforla anjinanın hem doktor hem de hasta tarafından uygun şekilde dikkat edilmesi gereken ciddi bir hastalık olduğunu belirtmek isterim. Ağrı nöbetlerini görmezden gelmek, miyokard enfarktüsü, sakatlık ve ölüm şeklinde kötü bir prognoza yol açabilir. Bununla birlikte, zamanında teşhis ve yetkin tedavi, bir kişinin kalitesini artırabilir ve yaşam beklentisini artırabilir.