Kararsız anjinin tanımı, belirtileri, sınıflandırılması ve tedavisi

Hastalığın tanımı

Hastalarım ilk ziyarette sıklıkla şu soruyu soruyorlar: "Kararsız angina pektoris nedir: bir sendrom, ayrı bir hastalık veya kronik koroner arter hastalığının alevlenme aşaması?" En doğru tanım şu olacaktır: bu, nekroza, yani kalp hücrelerinin ölümüne yol açmayan akut bir miyokard iskemidir.

Semptomların ani gelişimi kalp krizi kliniğine benzer, bu nedenle modern kardiyolojide kararsız angina pektoris akut koroner sendrom kavramına dahil edilir (ICD-10 kodu - I20.0). Bu teşhis "çalışıyor", acil ve hasta hastaneye yatırıldıktan sonraki birkaç saat içinde netleştirilmelidir. Buradaki son söz laboratuvar testlerine aittir: miyokard nekrozunun belirteçleri yükselirse, bu bir kalp krizidir, değilse de kararsız angina pektoris.

Etiyoloji

Bununla birlikte, kararsız angina pektorisin kalbinde, diğer herhangi bir iskemik kalp hastalığı gibi, ateroskleroz vardır - damar duvarında kolesterol birikmesi, plak oluşumuna yol açar. İçinde büyüyebilir ve içine nüfuz edebilirler, bu da sonuçta arterlerin daralmasına ve sonuç olarak hipoksiye (hücrelerin oksijen açlığı) yol açar. Klinik, özellikle hızlı yürürken, merdiven çıkarken kalp atış hızındaki artışla belirgindir.

Hassas bir aterosklerotik plak, kararsız angina pektorise yol açar: lipid çekirdeğini kaplayan zar, çeşitli faktörlerin etkisi altında incelir. Bu, bir reaksiyon zincirini tetikler - iltihaplanma, trombüs oluşumu. Karakteristik bir klinik semptom, düşük egzersiz toleransı, nefes darlığı eşlik eden ağrıdır.

Kararsız angina belirtileri

Çoğu hasta bana tipik bir dizi şikayet ve semptomla gelir.

Bunlar şunları içerir:

• sternumun arkasında veya kalp bölgesinde ağrı (bazen epigastriumda, sırtta, boyunda);
• rahatsızlık minimum fiziksel aktivite ile ve hatta istirahatte ortaya çıkar;
• "Nitrogliserin" (semptomatik) yardımcı olmuyor.

Uygulamadan canlı bir örnek: daha önce hastanın dört kata tırmanırken ağrıları varsa ve nitratlarla (anjina pektoris belirtisi) kararsız bir formla çıkarıldıysa, semptom bir merdiven uçuşundan sonra ortaya çıkar, iki veya üç doz gerektirir " Nitrogliserin" ve her zaman tamamen kaybolmaz.

Muayene olarak, hastalarıma bir elektrokardiyogram, kalbin ultrasonu yapmalarını, miyokardiyal nekroz belirteçleri için kan almalarını öneriyorum.

EKG'de, bir atak sırasında değişiklikler görülebilir: ST segmentinin depresyonu, negatif T dalgası, aritmi de mümkündür. İnteriktal dönemde film normal olabilir.

Ultrasonda, iskemiye işaret eden bozulmuş miyokardiyal kontraktilite alanları arıyoruz.

Sınıflandırma

Klinik uygulamada, ben (çoğu kardiyolog gibi) kararsız anjinin Braunwald sınıflandırmasını kullanıyorum (C. Hamm, E. Braunwald).

Yardımcı olur:

• hastanın durumunun ciddiyetini değerlendirmek;
• miyokard enfarktüsü ve ani ölüm gelişme riskini belirlemek;
  • hastayı hangi bölüme (yoğun bakım, kardiyoloji) yatıracağını ve tedavisini nasıl yapacağını belirler.

Sınıflandırma 2 parametre kullanır: ağrının başlama zamanı ve durum.

Tarihe göre:

• sınıf I - yeni başlayan ve ilerleyici angina pektoris içerir. Hayatında ilk kez böyle bir hastada ağrı sendromu gelişmiş veya daha önce var olan atakların özellikleri değişmiştir. Semptomlar tedaviden 1-2 ay önce ortaya çıktı.
• Sınıf II - anjinal ataklar 4 hafta önce meydana geldi, ancak son 2 gün içinde sağlık durumu bozulmadı.
• III sınıf - Bu, hastanın son 1-2 gün içinde not ettiği, ancak daha erken olmayan akut bir göğüs ağrısıdır.

Koşullara bağlı olarak, 3 sınıf da ayırt edilir:

• A - ikincil kararsız angina pektoris. Bu form, doğrudan kalple ilgili olmayan dış faktörlerin etkisi altında oluşur: anemi, tirotoksikoz, ateş, hipertansiyon, enfeksiyonlar, vb. Örneğin, bir hafta önce hastalarımdan biri koroner damarlarda gözle görülür bir hasar olmadan ağrı sendromu geliştirdi. ama genel olarak bir kan testinde eritrosit sayısında ve hemoglobin düzeylerinde azalma olduğunu belirledim. Kararsız angina saptanmadan bir hafta önce bir gastrointestinal kanama epizodu vardı.
• V - birincil kararsız angina pektoris. Bu formun nedeni, aterosklerotik plağın astarının incelmesi, kırılganlığıdır; doktorlar bu seçeneğe "gerçek anjina" derler (dış (kalp dışı) faktörlerin etkisi yoktur).
• İLE - enfarktüs sonrası anjina pektoris. Hastalığın en olumsuz varyantı, kalp krizinden sonraki ilk 2 hafta içinde gelişir. Bu hastalarda ani ölüm riski çok yüksektir.

Anjina pektoris sınıfı ile ani ölüm ve diğer ölümcül komplikasyon riski artar: IA ile minimumdan (ayakta tedavi seçeneği mümkündür) IIIC (yoğun bakım ünitesi) ile maksimuma.

Kararsız angina, ST elevasyonu olmayan akut koroner sendromun varyantlarından biri olarak kabul edildiğinden, kardiyovasküler ölüm prognozunu ve riskini değerlendirmek için GRACE skalasının (Global Registry of Acute Koroner Olaylar) kullanılmasını öneriyorum. Tedavi taktiklerinin seçiminde (girişimsel müdahale veya ilaç seçeneği) belirleyici bir rol oynaması gereken, hastalığın klinik tablosu değil, durumun ciddiyetinin derecelendirilmesidir: yüksek bir puan acil koroner için gerekçedir. anjiyografi.

İlk ortaya çıkan form

Kararsız angina pektoris sınıfları arasında, ortaya çıkan ilki seçmenin önemli olduğunu düşünüyorum. Zaten adından, daha önce bu soruna aşina olmayan bir kişide geliştiği anlaşılıyor.

Benim pratiğimde, hastaların ağrıyı omurga ile ilgili sorunların bir tezahürü olarak gördüğü, bir osteopat tarafından tedavi edildiği veya her şeyi mide ekşimesi için suçladığı durumlar oldu. Ne yazık ki, miyokard enfarktüsü bu tür "çilelerin" sık görülen bir sonucu haline geldi. Ama bu önlenebilirdi. Nasıl?

Sağlık ekibi gelmeden önce yardım sağlama algoritması nedir?

Hastayı yatırın, dinlenmesini sağlayın, hava girmesini sağlayın, asetilsalisilik asit tabletini çiğnemesine verin, varsa "Nitrogliserin"i dilin altına yerleştirerek çözün.

Ambulans çağrıya vardığında ne yapmalıdır (hastane öncesi aşama)?

• Hastayı narkotik analjeziklerle uyuşturun.
• Bir antikoagülan ("Heparin") tanıtın.
• İkinci antiplatelet ajanın (Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel) yükleme dozunu verin.
• Kan basıncı seviyesini dikkate alarak "Nitrogliserin" infüzyonuna başlayın.
• Beta blokerleri intravenöz olarak verin.
• Gerekirse (düşük kan gazı konsantrasyonu) oksijen inhalasyonuna başlayın.

Kararsız ve kararlı arasındaki fark nedir

Kararlı ve kararsız angina pektoris aynı hastada değişebilir. Aralarındaki ayırıcı tanı (fark), ağrının doğası ve süresi, provoke edici faktör ve "Nitrogliserin" tepkisinde yatmaktadır.

Stabil angina pektoris anjinalı hastalarda ("angina" hastalığın Latince adıdır) ataklar aynı fiziksel işi yaparken meydana gelir ve "Nitrogliserin" aldıktan veya yükün kesilmesinden sonra durur. Hastalar buna alışırlar: Hangi eylemlerin bir atağı tetikleyebileceğini bilirler ve ilacı önceden alırlar.

Kararsız angina ile ağrı atakları:

• daha sık meydana gelir;
• daha uzun sürer;
• minimal eforla kışkırtılan veya dinlenme sırasında gelişen;
• Nitrogliserin aldıktan sonra her zaman durmayın.

Bu semptomlar, plağın kararsızlığını ve kalp krizi tehdidini gösterdiğinden hastada endişeye neden olmalıdır.

Tedavi

Kararsız angina pektorisin tedavisi 2 görevi içerir:

• hastanın prognozunu iyileştirmek ve kardiyovasküler komplikasyon riskini azaltmak;
• hastalığın semptomlarını ortadan kaldırın.

İlaçların "yeniden atanmasına" karşı aktif olarak savaşıyorum, bu yüzden pratiğimde sadece hastanın ömrünü uzatan ve kalitesini artıranları kullanıyorum.

Prognozu iyileştirmek için, büyük klinik çalışmalarda etkinliği ve güvenliği kanıtlanmış ilaçlar kullanılır.

Bunlar şunları içerir:

• antiplatelet ajanlar;
• statinler;
• beta blokerler;
• ACE inhibitörleri.

Antiplatelet ajanlar zorunlu bir ilaç grubudur ve kan damarlarının tıkanmasını önlemek için kullanılır. Kararsız angina için bakım standardı, durum geliştikten 12 ay sonrasına kadar ikili antitrombosit tedavidir (DAPT). Yatış süresi koroner arterlere müdahale yapılıp yapılmadığına bağlıdır. DATT için aşağıdaki ilaçlar Rusya ilaç pazarında mevcuttur: asetilsalisilik asit, Klopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel. Bir kombinasyon reçete ederken, bileşenlerden biri mutlaka "Aspirin" olacaktır ve ikincisinin seçimi klinik duruma bağlıdır.

İki antiplatelet ajan alan hastalarda mideyi korumak için proton pompa inhibitörlerinin (Pantoprazol, Esomeprazol) profilaktik uygulaması endike değildir. Bunun istisnası, bir kişinin kanama veya peptik ülser hastalığı geçirmesidir.

Statinler gerekli mi?

Statinler, internette en çok konuşulan uyuşturucu sınıfıdır. Birçoğu zararlı olduklarını iddia ediyor, ancak bu gerçeğe dair bir kanıt yok. Gerçekten de, kolesterol düşürücü ajanların reçete edilmesinin haklı olmadığı durumlar vardır. Ancak, bir doktor koroner kalp hastalığı (özellikle kararsız angina pektoris) ile uğraşıyorsa, ilaç ulusal tedavi önerilerine ve uluslararası protokollere dahil edildiğinden bir statin reçete etmek zorundadır.

İlacın etkisi sadece kan kolesterol seviyelerini düşürmek değil, aynı zamanda plağı stabilize etmektir. Ek olarak, statinlerin anti-inflamatuar etkileri vardır. Aterosklerozun altında endotel disfonksiyonu ve sistemik inflamasyonun yattığı gerçeği göz önüne alındığında bu çok önemlidir. İlacın yüksek dozlarının uzun süreli uygulanmasının plak gerilemesine yol açabileceği kanıtlanmıştır. Kullanım için önerilenler: "Simvastatin", "Atorvastatin", "Rosuvastatin", "Pitavastatin".

Beta blokerlerin anti-iskemik etkisi vardır, kalp atış hızını düşürür, diyastol uzatır. Kararsız angina pektoris için erken reçeteleri, hastalarda yaşamın prognozunu önemli ölçüde iyileştirir. Pratikte sıklıkla "Metoprolol süksinat", "Bisoprolol", "Carvedilol" kullanırım.

ACE inhibitörleri, arteriyel hipertansiyon, kronik kalp yetmezliği veya miyokard enfarktüsü durumunda hastalara reçete edilir. Eylemlerinin olumlu sonucu, sol ventrikül hipertrofisini önlemektir. İskemik kalp hastalığı ile "Perindopril" ve "Ramipril" etkinliklerini kanıtlamıştır.

Semptomları azaltmak için ilaçlar hakkında konuşursak, kararsız angina durumunda nitratlar seçim aracı olacaktır. Hastanede intravenöz olarak uygulanırlar, doz kan basıncı seviyesine göre hasta tarafından yavaş yavaş alınır.

İlaç tedavisi yöntemlerine ek olarak intrakoroner girişimler - stentleme - yaygın olarak kullanılmaktadır. Koroner anjiyografi ile hemodinamik olarak önemli stenoz (arterde %70'den fazla daralma) saptandıktan sonra tek işlemde stent yerleştirmek mümkündür. Hücresel bir yapının içi boş bir tüpü olan modifiye edilmiş bölüme bir metal yapı yerleştirilir. Bu tür perkütan müdahale, ciddi kardiyovasküler felaket - kalp krizine karşı koruma sağlar.

Tahmin: iyileşme şansı var mı

Bu sorunun cevabı hayal kırıklığı yaratıyor: mutlak iyileşme sağlanamıyor. Ancak panik yapmak için acele etmeyin. 21. yüzyılda, hemen hemen tüm hastalıkların kronik bir seyri vardır: hipertansiyon, diabetes mellitus, obstrüktif akciğer hastalığı vb. Bu patolojilerin nedenleri, doktorların başarılı bir şekilde savaşmayı öğrendiği bakteriler değil, yaşam tarzı ve ekolojik durumdur.

Koroner kalp hastalığının kalbinde, bir kişinin doğumuyla gelişmeye başlayan ateroskleroz vardır. Kararsız angina, bu sürecin akut bir tezahürüdür. Stentleme ile semptomatolojiyi ortadan kaldırarak kök nedeni ortadan kaldırmıyoruz. Yeni alevlenmeleri önlemek için, patolojilerin ilerlemesini önleyen ilaçları sürekli olarak almak gerekir.

Tüm hastalar ilaçlarını minimumda tutmak ister ve bazıları kendilerini daha iyi hissettikten sonra tedaviyi bırakır. Hastaneden taburcu olmak onların anlayışına göre uyuşturucudan kurtulmak demektir, çünkü artık acı yoktur. Ne yazık ki, böyle bir karar genellikle korkunç sonuçlarla - bir hastane yatağı ve yaşamı tehdit eden komplikasyonlarla - aleyhine döner.

Sonuç olarak şunu da eklemek isterim ki kalp ve damar hastalıkları her zaman yenilmez, ancak önlenmesi oldukça mümkündür. Kilo kontrolü, sigarayı bırakma, düzenli fiziksel aktivite ve normal kolesterol ve glikoz seviyeleri sağlığınız için savaşmanıza yardımcı olacaktır.

Hasta eğitimi işimin önemli bir parçası. Herkes kendi işini yapar ve benimki insanların kalp problemlerinden kurtulmasına yardımcı olmak.Bu sadece patolojinin gelişiminin erken aşamalarında veya buna yatkınlığın oluşum aşamasında yapılabileceğinden, beslenme, yaşam tarzı ve tarama konularına çok dikkat ediyorum. Ancak bu şekilde - birlikte - ulusun sağlığını önemli ölçüde iyileştirebiliriz.