AMI için hastane öncesi aşamada acil bakım aşağıdakileri amaçlamalıdır:
- yeterli ağrı kesici;
- hasarlı damarın açıklığının yenilenmesi, yeniden tıkanmanın önlenmesi (kan dolaşımının tekrar tekrar kesilmesi);
- koroner arterlerin açıklığını korumak, trombosit agregasyonunu azaltmak;
- iskemik bölgenin sınırlandırılması, komplikasyonların önlenmesi veya ortadan kaldırılması.
Tromboliz nedir ve nasıl yapılır?
Tromboliz (TLT), trombüsün tabanının tahrip olmasına neden olan sistemik dolaşıma giren bir enzimin etkisi altında bir trombüsün çözünme işlemidir.
TLT için ilaçlar (doku plazminojen aktivatörleri) doğrudan (Streptokinaz) ve dolaylı (Alteplaza, Aktilize, Tenecteplaza) ayrılır.
TAP'ın etki mekanizmasında, geleneksel olarak 3 aşama ayırt edilir:
- Enzimin fibrin üzerinde bulunan plazminojene bağlanması (üçlü bir kompleks oluşumu);
- TAP, plazminojenin fibrine nüfuz etmesini teşvik ederek onu plazmine dönüştürür;
- Ortaya çıkan plazmin, fibrini küçük parçalara ayırır (bir kan pıhtısını yok eder).
TLT'nin başlama zamanı ile hastanın prognozu arasında doğrudan bir ilişki vardır. Avrupa Kardiyoloji Derneği kılavuzlarında, trombolizin hastalığın başlangıcından itibaren 12 saate kadar yapılması gerektiği belirtilmektedir (ilacın daha fazla uygulanması uygun değildir).
TLT prosedürü trombositleri aktive eder, serbest küçük kan pıhtılarının konsantrasyonunu arttırır. Bu nedenle TLT adjuvan antitrombosit tedavi ile birlikte yapılmalıdır.
Tenekteplaz, hastane öncesi aşamada TLT için kullanılır. 10 saniye boyunca intravenöz bolus (intravenöz jet, bir şırınga kullanılarak) olarak uygulanır. Yüksek güvenlik profiline sahip (düşük hemorajik ve hemodinamik komplikasyon, alerjik reaksiyon riski) olan üçüncü nesil bu TAP, özel saklama koşulları gerektirmez ve kullanımı kolaydır.
Alteplase hastane ortamında uygulanır. 5 tis OD heparin verilmesinden sonra, ilacın 15 mg'ı bolus enjekte edilir. Daha sonra 30 dakika 0.75 mg/kg ve 60 dakika 0.5 mg/kg damla enjeksiyona geçerler. Toplam doz 100 mg'dır. Tüm prosedür sürekli bir heparin infüzyonu ile gerçekleştirilir.
Streptokinaz, 30-60 dakika boyunca 100 ml salin başına seyreltilmiş 1.5 milyon OD dozunda intravenöz olarak enjekte edilir. İlacın kullanılmasından önce, 5 bin OD heparin bolus uygulanır, ardından streptokinaz uygulamasının bitiminden en geç 4 saat sonra infüzyonun yeniden başlatılması sağlanır.
Bakanlığın talimatına göre TLT sonrası hasta en geç 12 saat içinde balon anjiyoplasti veya stentleme ihtimali olan uzman bir hastaneye götürülmelidir.
Endikasyonları
Miyokard enfarktüsünde tromboliz endikasyonları şunlardır:
- Başlangıcından itibaren ilk 12 saat içinde uzun süreli (20 dakikadan fazla) anjinal atak;
- İki bitişik standartta 0,1 mV veya daha fazla veya bitişik perikardiyal EKG derivasyonlarında 0,2 mV ST segment yükselmesi;
- Ağrı varlığında ilk kez ortaya çıkan sol dalın tam blokajı.
TLT, hastayla ilk temas anından itibaren 90-120 dakika içinde PCV gerçekleştirme olasılığının yokluğunda endikedir.
Miyokard enfarktüsü durumunda tromboliz, olası komplikasyonları gidermek için gerekli her şeyle donatılmış özel bir kardiyolojik ambulans ekibi tarafından gerçekleştirilme hakkına sahiptir.
Kontrendikasyonlar
Miyokard enfarktüsünde tromboliz için mutlak kontrendikasyonlar:
- 6 aydan daha kısa süre önce ertelenmiş hemorajik inme;
- TBI öyküsü, 3 haftaya kadar cerrahi;
- 1 aydan kısa süre önce gastrointestinal kanama;
- Kan pıhtılaşma sistemi bozuklukları;
- Aort disekan anevrizması;
- Refrakter arteriyel hipertansiyon (200 mm Hg'nin üzerinde SAT, 110 mm Hg'nin üzerinde DAP).
Göreceli kontrendikasyonlar:
- 6 aydan kısa süre önce TIA;
- Doğrudan antikoagülanların sistematik kullanımı;
- Hamilelik, doğumdan sonraki ilk 28 gün;
- Sıkıştırma için erişilemeyen büyük çaplı delinmiş damarlar;
- Uzun süreli travmatik kardiyopulmoner resüsitasyon;
- Fundus retina hastalıkları için son lazer tedavisi;
- Karaciğer yetmezliği;
- Akut aşamada peptik ülser;
- Enfektif endokardit;
- Diyabetik hemorajik retinopati ve diğer retina kanamaları.
Doktor, işlemin olası tüm kontrendikasyonları ve komplikasyonları hakkında hastayı uyarmakla yükümlüdür. Hasta TLT'ye rıza gösterdiğini tromboliz protokolünde yazılı olarak teyit eder.
Trombolitik tedavinin olası komplikasyonları (vakaların %0.7'sinden fazlasında görülmez):
- Enjeksiyon bölgesinde kanama, parankimal kanama;
- Akut ritim bozuklukları - atriyal fibrilasyon, damarın rekanalizasyonunun (kan dolaşımının restorasyonu) bir göstergesi olarak kabul edilir;
- Alerjik reaksiyon, ateş.
Miyokardın başarılı reperfüzyonu (oksijen kaynağının yenilenmesi) için klinik kriterler:
- Ağrı sendromunun hızlı gerilemesi;
- Reperfüzyon aritmilerinin trombolitik bir ajanının girişi sırasındaki belirtiler;
- EKG değişikliklerinin involüsyonu (ST segmentinin izoline yaklaşımı;
- Nekrozun kardiyospesifik biyokimyasal belirteçlerinin seviyesinde azalma.
Günün saati de TLT'nin etkinliğini etkiler - yeniden kanalizasyon sabahları daha kötüdür. Şu anda trombosit aktivitesi, pıhtılaşma süreçleri, kan viskozitesi, vazomotor tonu ve fibrinolizin doğal inhibisyonu maksimum günlük göstergelere sahiptir.
Sonuçlar
Trombolitik tedavi, hastane öncesi aşamada akut koroner sendromlu hastaların bakımında standart önlemler listesine dahil edilmiştir. AMI semptomlarının başlamasından sonraki ilk saatlerde TLT kullanımı, potansiyel olarak nekrotik miyokardiyumu olan hastaları kurtarabilir, sol ventrikül fonksiyonunu iyileştirebilir ve AMI'den ölüm oranını azaltabilir. Tromboliz ile heparin tedavisinin birleştirilmesi ve uzun süreli aspirin kullanımı ile retromboz (yeniden blokaj) riski azalır.
